Acompañamiento Terapéutico Institucional: Una práctica clínica orientada por el psicoanálisis
El acompañamiento terapéutico surge a partir de una necesidad clínica en relación a pacientes con los cuales los abordajes terapéuticos clásicos no presentaban éxito, la práctica de este es heredera del movimiento anti psiquiátrico inglés, de la psiquiatría democrática italiana y de la psicoterapia institucional francesa. (Barreto, 2006)
La función del AT, se constituyó en un contexto de dependencia institucional "Su trabajo no puede lograrse de manera aislada. Se inscribe dentro de un equipo "(Mauer y Resnizky, p.64, 1986).
El acompañamiento terapéutico se presenta como un nuevo camino del psicoanálisis, ya que se aplica desde su aparición como una alternativa de atención en caso de pacientes en crisis, internaciones o no necesariamente, según la singularidad de cada caso. Este dispositivo, se realiza de forma personalizada y acotada a una determinada estrategia, realizada por personas formadas especialmente para ocupar dicho rol. Su formación y posición en el tratamiento hace del acompañante terapéutico un agente de salud diferente de otros efectores de salud como los enfermeros psiquiátricos, quienes posicionados desde una perspectiva psiquiátrica pueden tender a suprimir el síntoma, objetivizando al sujeto, y a estandarizar los tratamientos.
El concepto de acompañante analítico resulta más preciso que el de acompañante terapéutico. Según Yati y Perlo Saenz, en ¿Qué nos dice el Acompañamiento Terapéutico? Este giro en la terminología conduce directamente al campo del psicoanálisis, en donde la apuesta es al sujeto del deseo, sujeto al que el psicoanálisis escucha, actuar como un "agente articulador" de los profesionales involucrados en un caso
Por lo tanto, el Acompañante Terapéutico puede considerarse como una instancia psíquica externa al paciente a menudo conocida como yo auxiliar, que puede pensar junto con el mismo ayudándolo a descifrar lo que viene de adentro y lo que viene de afuera. Guerra y Milagros en "Estilos de la clínica" (2005) vislumbran, la inserción del A.T. dentro de un equipo multidisciplinar como una posibilidad de obtener contribuciones más ricas y profundas sobre cada caso y, sobre todo, una orientación más clínica en su campo de intervención considerando al acompañamiento terapéutico como un dispositivo que puede articularse satisfactoriamente con la clínica psicoanalítica. Cuando quien dirige la cura considere que es conveniente intervenir con un acompañamiento, encontrará en este dispositivo un modelo teórico que se ha ido desarrollando como un nuevo camino de la terapia analítica.
Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis, de Jacques Lacan.
La teoría psicoanalítica en su conjunto esta integrada por una serie de conceptos que dan lugar y constituyen el cuerpo teórico del psicoanálisis, cuerpo que surge de la producción clínica. Todos los conceptos adquieren un peso específico dentro de la teoría psicoanalítica y poseen un sentido en su relación con otros. Ninguno es más importante, ninguno es independiente, y todos son indispensables necesariamente para dar vida al cuerpo teórico psicoanalítico. En éste sentido, no podemos hablar de forma aislada de inconsciente, repetición, transferencia, súper yo, Edipo, lapsus, agresividad, afecto, simbólico, imaginario, real, angustia, histeria, obsesión, psicosis, perversión, sexualidad, censura, deseo, duelo, melancolía, sólo por citar algunos de los conceptos de la teoría psicoanalítica, que de manera aislada no tienen posibilidad de existencia, su razón de ser esta íntimamente ligada al cuerpo teórico que los anuda.
Transferencia
Si bien todas las corrientes psicoanalíticas tienen en cuenta la innovación freudiana, consistente en reconocer el fenómeno de la transferencia, como el componente esencial del psicoanálisis, no todas la han utilizado del mismo modo. Se pueden encontrar diferentes posiciones conceptuales que han dado origen a teorías muy divergentes entre si, aunque se reconozcan freudianas en sus orígenes, muchos psicoanalistas se han preocupado de trabajar sobre la transferencia, ya sea desde el punto de vista de la conceptualización teórica, o bien de su implementación en la clínica.
Los mismos discípulos de Freud le planteaban problemas e interrogantes, le hacían sugerencias y le proponían nuevas teorizaciones. Vacarezza (2002 pág. 104).
Basta con leer la correspondencia que mantenían con el maestro para observar su preocupación por este tema y a la vez constatar cómo se producían fenómenos transferenciales entre el y sus discípulos, entre sus discípulos y el mismo y sus pacientes.
El caso Dora es un ejemplo de ello, ya que la critica que se hace Freud sobre este caso es el no haberse percatado de la transferencia de Dora hacia el mismo, atribuyendo así a un defecto de interpretación de esta interrupción prematura de la cura. Lo que nos enseña y advierte de la importancia de este fenómeno. Vale la pena reiterar que cuando Freud escribió el epilogo al análisis de Dora en 1901, Freud tenía una idea concreta de la naturaleza de la transferencia y de su importancia, La transferencia debe ser continuamente analizada, dice y agrega que solo cuando la transferencia ha sido resuelta el paciente adquiere verdadera convicción de las construcciones que se le hicieron, en el artículo de 1912 Freud da una explicación teórica del fenómeno de transferencia, poniéndolo en relación con el tratamiento y con la resistencia.
Con respecto al tratamiento, Freud reafirma lo que dijo en 1905,que el tratamiento no crea la transferencia sino que la descubre, en este sentido, Freud es categórico: La transferencia no es el efecto del análisis, sino mas bien el análisis el método que se ocupa de descubrir y analizar la transferencia ,otro planteamiento que Freud realiza en 1912 es la relación de la transferencia con la resistencia, en términos de su concepción de la cura de aquel momento, Freud opina, y lo reitera dos años después en “recordar, repetir y reelaborar “( Freud 1914) que en tanto el tratamiento se propone descubrir las situaciones patógenas pasadas, rememorar y recuperar los recuerdos, la transferencia opera como resistencia porque reactiva el recuerdo, lo hace vigente y actual, con lo que deja de serlo.
El término “transferencia” no es propio del vocabulario psicoanalítico, es utilizado en diferentes ámbitos, pero implica siempre la noción de desplazamiento, de transporte. Vacarezza (2002 pág. 106).
En el diccionario de uso Español de María Moliner aparece definido como sigue: Transferir del latín “transferre” o transportar (aplicado a cuentas, cargos créditos, poderes o derechos). Pasar la cosa de que se trata de sí mismo a otro. Trasladar el significado de una palabra a una acepción figurada. Transferencia: Acción u operación de transferir. Ej. La transferencia bancaria, operación por la cual se transfiere una cantidad de dinero de una cuenta a otra.
Se trata de un fenómeno constante, un fenómeno siempre presente en todo tipo de relaciones, ya se trate de trabajo , amistades o amor, se transfiere en los jefes, en los amigos y en las relaciones afectivas el mismo tipo de vinculo familiar; de allí que de la relación analítica, un jefe pueda encarar a un padre despótico, una amia a una madre absorbente y que cuando se encuentra el partenaire amoroso se diga : “Al verle supe que era para mí, es como si le conociese de toda la vida. Vacarezza (2002 pág. 105).
¿Qué es lo que transfiere, se transporta, en el caso del psicoanálisis? : La misma relación que el sujeto tiene con las personas que le rodean Y con las cuales se relaciona, las mismas emociones, las mismas demandas , los mismos deseos inconscientes.
Es decir que, en el cuadro de la relación analítica, el analizante repite, desplaza hacia la figura del analista el mismo tipo de relación que establece con los otros de su entorno, amándole u odiándole según lo que este represente para él en cada momento de la cura por lo que es muy importante saber reconocer en qué posición es colocado el analista por su analizante a fin de poder intervenir correctamente.
¿Qué es entonces lo que se va a desplegar en esa experiencia?: Lo que Freud denomino la “novela familiar del neurótico”, en palabras de Lacan, “el mito individual del neurótico”. Esa novela es mito, que será relatado, revivido y repetido en la transferencia, no es más que su propia historia o mejor, dicho la interpretación que el sujeto hace de su propia historia, como si de una gesta se tratase y en la que es el principal personaje.
El sujeto nos hará saber de sus penurias, de sus demandas, de sus sacrificios y de su dolor, nos demandara ese amor que nunca recibió y cree merecer, nos mostrara, en fin, en una puesta en acto, su historia. Colocándose ante el analista como cree que se espera que lo haga, será un niño, el único niño, deseado y magnifico que siempre quiso ser.
La transferencia se estructura más allá de los elementos imaginarios de la escena psicoanalítica. Lo esencial, lo que coloca a un analista en su función, es la demanda del analizante. Para que pueda haber un acontecimiento, para que surja el inconsciente, en definitiva para que pueda producirse una experiencia analítica, debe haber una demanda a quien supone un saber, es decir, es la demanda la que coloca al analista en el lugar del analista. Esta estructura consta de un emisor, el analizante, que, al hablar, pone en juego su inconsciente mostrando aquello que ni siquiera sabe que le pertenece y que le deja sorprendido: sus deseos inconscientes, que negara muchas veces bajo la fórmula “Yo no quise decir eso, me equivoque”.
El receptor, el inconsciente del psicoanalista, vacio de prejuicios y de sus suposiciones teóricas, recibe el mensaje y le comunica al paciente en el momento oportuno lo que este le ha hecho saber.
En la proposición del 9 de octubre de 1967, Lacan introduce la formula siguiente.
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s (S1,S2,Sn)
S: manifestación sintomática del analizante
Sq: significante cualquiera que representa al analista para ese analizante
s: la pura significación de saber
S1: el significante amo
S2: el saber, la verdad
Sn: cadena signifícate, repetición
La parte superior de la formula es la que se denomina como la vertiente del amor, en la que S (el sujeto con su síntoma) se dirige a un analista en el que encuentra o en el que supone un significante afín. Por ello Lacan dice que se abrocha a un significante cualquiera, no a los significantes del analista (al que ni conoce), sino a algo que le supone, un rasgo familiar, un rasgo amado.
Esto lo ancla, lo abrocha a ese analista y no a otro, lo que le hace suponer que esta vez será diferente, que ahora si le escucharan, le querrán, le comprenderán y le darán o conseguirá aquello que le falto hasta entonces.
El amor que se desarrolla en la transferencia es un amor tan intenso y tan verdadero como todos sus amores anteriores, e ira, como el amor, acompañado de odio que no es más que su otra cara al no ser correspondido.
La parte de abajo del algoritmo indica otra vertiente, la vertiente del saber (S2). Es decir, que surgirán allí los significantes (S1) que el amor encubre y que remiten a la falta. La idea de que algo falta viene de una suposición mítica: la creencia de que el sujeto hacia Uno en su unión con el Oro y que es a ese estado al que quiere volver. Es el ideal de unión de completud de hacer Uno con la madre, un estado en que nada falta, en que se bastan el uno al otro, pero al que la interdicción paterna pone fin , haciéndoles perder, tanto a la madre como al hijo, el objeto de amor que les completaba. El exilio de ese lugar mítico fomentara el deseo de encontrar ese objeto profundamente perdido. El objeto perdido en esta historia lo va a buscar en diferentes lugares, entre otros, el análisis.
El analista, ahora como “objeto causa a”, es quien soporta ese lugar. Sera él quien se preste como pantalla para que el sujeto “pase” con el los avatares de su novela familiar. En este recorrido hará acopio de saber. Saber, entre otras cosas que no hay un objeto que colma la falta.se puede decir que en el plano de arriba se sitúa la transferencia imaginaria (en sus vértices amor odio) y en el de abajo la transferencia simbólica (en la que emergen puntualmente las formaciones del inconsciente).
Cuando alguien sufre, supone una “causa” a su sufrimiento; esta causa puede colocarla en otros que le complican la vida (familia, jefes, etc.) o supone que esa causa está en el, que hay algo que le hace producir un síntoma. Que hay algo en él, Otro, al que no denomina con su voluntad por mas esfuerzos que haga, ese Otro es su inconsciente.
Ese síntoma, ese problema, esa angustia esa ansiedad que no puede dominar por si mismo, le llevara a pensar que alguien puede saber sobre la “causa” de sus sufrimientos, puede colocar ese saber en la medicina, en la psicología, en la filosofía, en la religión, en la brujería o en el psicoanálisis. “La transferencia no es otra cosa que la puesta en acto del inconsciente.”(J. Lacan Seminario III).
Por otro lado, podemos decir que la transferencia en psicoanálisis es el artefacto que abre las posibilidades para que ese saber ofrecido al analista sea orientado, no a saber quién o a qué se dirige, más bien qué objeto lo causa en aras de la satisfacción vía goce. Es decir, la clínica bajo transferencia nos coloca en la posibilidad de hacer hablar al síntoma que estaba esperando bajo la primacía del significante amo, De esta manera el analista se pone en juego a medida que es soporte del amor transferencial, dado por aquel que se interroga sobre sí, por aquel que trae consigo un saber que ignora, que al parecer no lo involucra y que al menos para él no es voluntario aun teniendo un propósito especifico no sabido, puesto que es un saber Inconsciente.
Es en virtud de ello que una demanda desde este lugar hace posible la clínica de la transferencia. Puesto que, como es bien sabido quien hace una demanda es por que algo no marcha igual como lo hacia antes, es la manifestación de algo que se encontraba a la espera y como diría Lacan en la zona larvaria, sin haber salido a la luz y que quizás le pertenezca a la posición del analista [1] Se puede decir que, aquello que se manifiesta sorpresivamente, converge, tropieza y esto que se produce cobrará efectos de hallazgo en la exigencia misma de su realización.
Pero para esto dice Lacan en el seminario XI, después del apólogo al restaurante chino citando a Tiresias, indica que, en la cita con la transferencia, es preciso que el analista sea más que el ciego que adivina, se trata que el analista vía su presencia se ofrezca como objeto.
Es decir, la investidura libidinal que se pone en marcha por el amor y la pulsión, tendrán aquí su despliegue, claro está, y tanto el paciente como el analista tendrán que vérselas en esta “condición de amor. La cuestión transferencial conlleva si bien es cierto a un encuentro de “condición de amor” lo que circunscribe es precisamente –vale decir-“un amor de tres”, Otro, objeto y otro.
La relación simbólica que se pueda establecer con la propia entrada al lenguaje con un deslizamiento de afecto de una re-presentación a otra, pero que sin duda tiene lugar en un de-conocimiento inconsciente, que cae “más tarde” precisamente para el paciente en ese de/s/conocimiento de sí, que permite el des-cubrimiento del analista y el advenimiento mismo del sujeto, es decir donde la contingencia hará emerger al objeto privilegiado que aporta por si misma la fragmentación del significante, deteniendo así este deslizamiento infinito. [2]
Se puede decir que el sujeto mismo se “reconoce” allí como detenido, Que es aquello a lo que llamamos un encuentro mismo con nuestro ex/sistir, es decir, nuestra dignidad, desde la prevalencía de la posición de nuestra singularidad, desde un discurso que no seria “ya más” del semblante, en todo caso un descubrimiento inédito del analista y el de-velamiento y desvanecimiento del Otro, lo que hace posible el desmontaje de la escena en la cual se sostenía la existencia del Otro y del objeto que colmaba el goce.
El amor se desarrolla en la transferencia es un amor tan intenso y tan verdadero como todos sus amores anteriores e ira, como el amor acompañado de odio, que no es mas que su otra cara al no ser correspondido, la cura analítica es un proceso en el cual un sujeto traslada su neurosis produciéndose de este modo lo que se denomina la neurosis de transferencia , que una vez desplegada y bajo los efectos de las intervenciones del psicoanalista, le permitirá obtener un saber sobre la misma .
Se trata entonces de una suerte de prueba de laboratorio en la que el analista ocupa el lugar del catalizador, es decir colabora a que se produzca la reacción , ayuda al cambio, pero luego queda libre al final de la prueba, cuando ya no es necesario , se podría decir que el analista es aquel por el cual se hace acompañar el analizan te en un trayecto de su vida, haciéndolo tomar el relevo de las reacciones establecidas por el analizante hasta ese momento , esto ocurrirá el tiempo que sea necesario.
[1] Lacan, Jacques, El Seminario, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Buenos Aires, Piados, 1987
[2] Lacan Jaques, El seminario, la transferencia. Buenos Aires, Argentina, Paidos, 2004
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